As fraudes são uma preocupação constante no mercado segurador. Ainda que as companhias procurem se defender e ampliar suas áreas de defesa nesse assunto, as operações fraudulentas continuam a ser encontradas em sistemas e processos. Há casos em que os próprios funcionários ou credenciados (como médicos) estão envolvidos em esquemas.
Para debater esse assunto a CNSeg realizou no último dia 7, um painel para debater como detectar e combater fraudes. O evento foi realizado no Hotel Caesar Business, em São Paulo.
Falando sobre saúde, Adil Mohamed, gerente de auditoria e prevenção a fraude da Sulamérica contou que a área já passou por diversas situações de fraudes, como com uso de produtos cirúrgicos de alto valor, como próteses e parafusos ou pacientes são levados a ambientes cirúrgicos sem necessidade, pois geralmente são pessoas com pouca formação e seguros muito bons cedidos pelas empresas em que trabalham.
Mohamed conta que não apenas as cirurgias eram desnecessárias como superfaturadas. “Entrar no hospital e fazer a cirurgia proposta pelo médico requer procedimentos que custam entre R$ 1500 a R$ 2000 enquanto o valor cobrado por esses profissionais chegava até R$ 200 mil”, exemplificou. Alguns desses pacientes eram menores de idade, o que agrava ainda mais a fraude.

Abordagem Jurídica
Muitas vezes as fraudes não podem ser detectadas por meio de provas diretas. Já que quem as comete normalmente tem plano para tenta eliminar os possíveis rastros mais óbvios. Por isso, os indícios são levados em consideração e é uma base forte para a condenação.
Em casos apresentados por Sérgio de Oliveira, diretor da Tokio Marine, constam diversos indícios que foram suficientes para a condenação em casos de crime de incêndio. Alguns deles como o aumento do valor de indenização para incêndios na apólice da empresa que pegou fogo poucos meses antes do ocorrido, a pedido dos empresários, um empréstimo feito algum tempo antes no mesmo valor da indenização que dava como garantia o estoque da empresa.
Oliveira destaca que a todo o momento existem fraudes dentro das seguradoras, sejam as que já foram reconhecidas e estão em andamento, sejam as que estão sendo praticadas agora. “A gente nota que, infelizmente, algumas congêneres relegam as áreas de combate à fraude como sem importância. Mas nós precisamos ter a consciência de que as seguradoras têm duas chaves: uma que abre o cofre para entrar o dinheiro do prêmio e outra que abre o cofre para tirar o dinheiro da indenização e desse dinheiro da indenização tem um ralo lá dentro, por onde flui o dinheiro da fraude”, enfatiza.

Desafios e soluções
A falta de pessoas preparadas para lidar com as fraudes talvez seja o principal desafio para que as seguradoras se protejam. Investigações mal produzidas, relatórios sem provas, impressões pessoais sem indícios e pouca ou nenhuma utilização de gravações ambientais, são alguns erros cometidos de forma recorrente dentro das companhias.
A procura da seguradora por incriminar esses fraudadores ainda é modesta, não por falta de casos a serem investigados, mas pelo temor que desses processos, de se identificar como vítima e acabar por ser condenada por calúnia e sofrer outros processos.
Mas Fernando Fragoso, do escritório Fragoso Advogados, afirma que essa postura precisa mudar e que o cadastro de fraudadores deveria ser criado. “Não sei porque as regras comerciais das seguradoras não implantam efetivamente o cruzamento de dados sobre fraudes. É importante que tenhamos algumas informações básicas de quais são os objetos em investigação, quem são as pessoas que suspeitamos. Sendo muito comum eu tomar notícia de um fraudador com um ou mais inquéritos com fatos correlatos em delegacias. Por que não se pode dispor disso?”, defende Fragoso.
O advogado ressaltou que as campanhas realizadas pelo seguro DPVAT a fim de evitar que as vítimas e as famílias das vítimas procuram pessoalmente o recebimento da indenização, evitando um terceiro tire alguma porcentagem do valor devido, são medidas essenciais no combate.
Ele acredita que esse compartilhamento poderá render frutos como um combate muito mais eficiente e que seja capaz de inibir fraudadores em todas as companhias de seguro.

Fonte: Revista Apólice / Amanda Cruz